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超!プレゼント応募

「超速ロトナンバーズ」から、月に1度のプレゼント! 毎月ひとり1回応募できるので、ドシドシ送ってきてね!!
=全6問=

質問1. 応募したい商品の番号を選択してください。
(1)
(2)


質問2. お名前(フルネーム)


質問3. 郵便番号(数字のみ)


質問4. 住所


質問5. 電話番号(数字のみ)


質問6. 皆様のご意見を今後のメニューに反映させたいと思っています。追加してほしいメニューやご要望などございましたら、お願いします。


最後にあなたについて教えてください。
性別.
年齢.
地域.